Vyhlásenie kvalifikovanej osoby

Meno ........................................................................................     narodený   ...........................

Bydlisko    ................................................................................      telefón      ...........................

Vzdelanie         * vysokoškolské, smer - stavebný
                                                              - architektonický
                         * stredoškolské, smer  - stavebný
 - prax ..... rokov

Vyhlasujem,
že budem zabezpečovať vedenie uskutočňovania drobnej stavby.

Názov stavby  ..........................................................................................................................

Miesto stavby  .........................................................................................................................

Stavebník        .........................................................................................................................

Dátum   .....................................                                           Podpis  .....................................